ПРИМЕНЕНИЕ МОНООКСИДА АЗОТА
В ЛЕЧЕНИИ ФРОНТИТОВ

Среди многих факторов, влияющих на развитие и течение отитов, синуитов, фаринготонзиллитов, следует отметить снижение общей неспецифической резистентности и увеличение сенсибилизации населения за счет включения в пищевой рацион консервантов и синтетических продуктов, в связи с гиподинамией, ограниченным пребыванием на свежем воздухе. Антибактериальное лечение, несмотря на успехи фармацевтической промышленности, остается нерешенной задачей. Одним из действенных способов лечения считается местное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия из-за часто эмпирического начала лечения, то есть - без верификации как самой микрофлоры, так и без учета ее чувствительности к антибиотикам. Но, поскольку среди инфекционных агентов встречаются различные грамположительные и грамотрицательные бактерии, микоплазма, хламидии, грибки, простейшие, вирусы, нередки ассоциации микроорганизмов, подобная тактика может приводить к ряду неблагоприятных последствий.

Прежде всего, к хронизации процесса. А при хронизации воспалительных заболеваний иммунологическая реактивность организма начинает занимать ведущее место. Кроме того, широко применяемые антибиотики и антигистаминные препараты в своем большинстве обладают иммуносупрессивными свойствами, могут способствовать извращению местной иммунной реакции, что служит основанием к назначению при терапии иммунокорректоров.

Продолжается поиск более оптимальных вариантов ведения и больных при хирургических методах лечения, особенно - в раннем послеоперационном периоде. Часто нарушается процесс приживления тимпанальных трансплантатов при тимпанопластиках. Среди причин перечисляются: недостаточная предоперационная подготовка, нарушение трофических функций тканей среднего уха, неполное восстановление функции слуховой трубы, «болезнь» слизистой оболочки барабанной полости, неудачный подбор пластического материала, неблагоприятные анатомические условия барабанной полости, ретротимпанальные патологические изменения, болезнь кожи слухового прохода, аллергические поражения верхних дыхательных путей и органа слуха, неполная санация кариозных участков среднего уха, низкий уровень оперативной техники сурдохирурга. Для улучшения приживления трансплантатов используются консерванты на основе антиокислительных компонентов и протекторных веществ, не вызывающих полной инактивации ферментной базы тканей и усиливающих регенерацию сосудистой сети. С целью лучшей адаптации модифицированного лоскута неотимпанальной мембраны к питающему ложу применяют пневмодилятацию слуховой трубы, принудительную аэрацию наружной поверхности трансплантата неотимпанальной мембраны, исключающих задержку раневого отделяемого, уменьшающих отек и стабилизирующих толщину пересаженной ткани. Аналогично, за неудачами при реконструктивно - восстановительных операциях на гортани и трахее стоит манифестация хондроперихондритов (как имевших место до операции, так и являющимися по сути своей чисто постоперационными). В связи со сказанным наше внимание привлекли плазменные технологии, и в частности применение оксида азота.

Оксид азота участвует в регуляции тонуса кровеносных сосудов, выступая в качестве вазорелаксирующего фактора. Он подавляет агрегацию тромбоцитов и их адгезию на стенках сосудов. В центральной нервной системе этот агент необхо­дим, в частности, для формирования длительно функциони­рующих связей между нейронами, определяющими феномен памяти, обучения и творческой деятельности человека. Синтез оксида азота в вегетативной нервной системе обеспечивает регулирую­щее действие этой системы на желудочно-кишечный тракт и мочеполовую систему. Существенную роль оксид азота играет в жизнедеятельности кожи и секреторных тканей, в функцио­нировании органов дыхания. Извест­но значение эндогенного оксида азота при воспалении, связанное с антимикробным эффектом, стимуляцией мак­рофагов и индукцией цитокинов, Т-лимфоцитов и ряда имму­ноглобулинов, взаимодействием с кислородными радикалами, воздействием на микроциркуляцию, цитотоксическим или цитопротективным действием в разных условиях и т. д.

В верхних дыхательных путях, в норме, генерация оксида азота осуществляется в назальных полостях и параназальных синусах в концентрациях, ингибирующих размножение бактерий, вирусов, грибов и паразитов и поддерживает биение ресничек назального эпителия. Содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе коррелирует с выраженностью воспалительных процессов в дыхательных путях [6].

Экзогенный оксид азота хорошо диффундирует не только через раневую поверхность, но и че­рез неповрежденные кожу, слизистые оболочки, роговицу и склеру глаза. Его легко можно подводить в виде газового потока к глубоко расположенным по­раженным тканям, при сосудистой и нервной патологии, хрони­ческих воспалительных и склеротических процессах- через эндоскопические приборы, дренажи и пункционные иглы. Воздушно- плазменный обдув обладает не столь­ко подсушивающим, сколько стерилизующим, бактерицидным, биостимулирующим эффектом. Показатели течения раневого процесса свидетельствуют о том, что динамический плазменный обдув раневого дефек­та способствует снижению уровня микробной обсемененности на 2 - 4 порядка, независимо от видовой и штаммовой при­надлежности микрофлоры. Даже после первых 2-3 сеансов заметно снижается интенсивность болей в области ран, а по­сле 4-5 сеансов на их поверхности появляются грануляции с одновременным образованием участков эпителиальной ткани. Такое течение процесса обеспечивает заживление раневого дефекта быстрее, чем при лечении общепринятыми методами.

Сами плазменные потоки практиче­ски безвредны для хирургической бригады и пациента, не тре­буют специальных средств защиты. Экзогенный оксид азота из атмо­сферного воздуха вырабатывает воздушно-плазменный аппарат «Плазон».

Проанализированы следующие клинические случаи: гнойные параназальные синуиты (острые или обострения хронических)- 54 пациента в основной группе (25 женщин и 29 мужчин) при контрольной группе в 16 человек с аналогичной патологией; наружные отиты и «болезни оперированного уха» - 58 пациентов основная группа и 15 – контрольная; хронический тонзиллит – 10 пациентов основная группа, 10 – контрольная; и состояние после тонзилэктомии 12 и 10 пациентов соответственно.

Лечение у всех больных гнойными синуитами было сходным и включало в себя: трепанопункции лобных пазух и пункции верхнечелюстных пазух с промыванием их растворами антисептиков и введением в конце смеси 1% раствора диоксидина с преднизолоном, общая противовоспалительная и симптоматическая терапия, вакуум- дренирование по Проетцу, физиопроцедуры (микроволновая или магнитотерапия на воспаленные синусы, лазеротерапия или КУФ эндоназально). Но в основной группе через иглу в течение 1-й минуты в «заинтересованную» пазуху вводился оксид азота. Процедура пациентами переносилась в целом хорошо, хотя треть и отмечала в начале умеренно выраженное ощущение жжения в проекции пазухи и полости носа.

В начале лечения при бактериальных посевах высевались: Streptococcuspneumoniae, Hemophilusinfluenzae, Moraxellacattarbolis, Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidirmidis, Streptococcuspyogenes, Aspergillusniger, Candidaalbicans.

Контрольные бакпосевы отделяемого из полости носа удалось провести у половины исследованных лиц (26 человек из основной группы и 10 представителей контрольной). Отрицательный результат получен у 24 пациентов основной группы (флора представлена S. Epidirmidis, S. Saprophyticus) и 6 контрольной (S.aureus, S. epidirmidis, S. saprophyticus, S. Viridans). У двух больных из контрольной группы были высеяны Moraxellacattarbolis, Staphylococcusaureus.

В основной группе значимое улучшение самочувствия (уменьшение интенсивности головной боли, количества выделений из носа, затруднения дыхания, исчезновение общей слабости, нормализация температуры тела) наступало к 3-4 дню. На 6-е сутки жалоб в основной группе не было у 31 человека (из больных контрольной группы- у 7 человек), на 7-е и 8-е сутки, соответственно- еще у 20 и 7 пациентов. Хорошее самочувствие у больных из контрольной группы достигнуто к 10 дню (см. таблицу № 1).

Сроки лечения в зависимости от микробного ландшафта достоверно отличались (см. таблицу № 2).

Лечебные мероприятия у больных отитами в основной группе отличались от контрольной группы, также как и у пациентов с синуитами, только в одном - в использовании возможностей аппарата «Плазон»: воздушно- плазменные обдувы и обдувы «холодным» оксидом азота наружных слуховых проходов.

При микробиологическом исследовании отмечался рост Aspergillusniger, Candidaalbicans, Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidirmidis, Streptococcuspyogenes, Staphylococcussaprophyticus, Pseudomonasaeruginosa.

Положительный эффект от лечения был достигнут во всех случаях (отдаленные результаты не исследованы), и заключался в прекращении отореи, регрессе отоскопических признаков воспаления, восстановленииисходной до заболевания остроты слуха. Вместе с тем при использовании оксида азота улучшение наступало значительно быстрее. Уже через 2-3 суток отмечалось отсутствие оталгии, выраженное уменьшение гноетечения; быстрее происходила эпидермизация стенок послеоперационных полостей.

При контрольных посевах микробный пейзаж у первой группы был представлен в основном S. Epidirmidis, S. Viridans. У больных второй группы спектр микроорганизмов существенных изменений не претерпел.

Отношение к небным миндалинам как к едва ли не центральному иммунокомпетентному органу при­вело к появлению большого числа щадящих органо-сохраняющих методов лечения при хроническом тон­зиллите. Современный арсенал этих методов весьма разнообразен и включает использование огромного количества фармпрепаратов (антибактериальных, противовоспалительных, гомеопатических и т.д.), а также различных видов физического воздействия (ла­зерное излучение, ультразвук, низкие температуры, магнитные поля различного частотного диапазона и др.) [1,11].

Нами при лечении фаринготонзиллитов проводилась общая противовоспалительная и симптоматическая терапия, санация миндалин аппаратом “Тонзилор”, физиопроцедуры (лазеротерапия, магнитотерапия, КУФ). Кроме того, в основной группе в течение 3-х минут проводилось обдувание миндалин оксидом азота. При ведении больных после тонзилэктомии оксидом азота обрабатывались миндаликовые ниши пациентов основной группы.

Все пациенты в ходе процедуры отмечали умеренно выраженное ощущение жжения и першения в горле. В основной группе значимое улучшение самочувствия (уменьшение интенсивности боли, затруднения глотания, исчезновение общей слабости, нормализация температуры тела) наступало к 3-5 дню, в контрольной группе на 5-7 сутки. Кроме того, у послеоперационных больных отмечалось более быстрое очищение миндаликовых ниш от фибринового налета.

Отдаленные результаты при лечении фаринготонзиллитов не исследованы, но, предварительно отмечено урежение частоты обострений хронических фаринготонзиллитов.

Можно сделать вывод, что применение NO-терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний ЛОР органов ведет к сокращению сроков лечения больных и уменьшению частоты обострений заболеваний за счет изменения микробного пейзажа. Подлежит детальному изучению динамика показателей местного иммунитета в ходе NO-терапии.