Диагностика
и консервативное лечение фронтита

Диагностика фронтита постоянно совершенствуется: используется эндоскопическое исследование полости носа, позволяющее судить о состоянии естественного отверстия лобной пазухи и остиомеотального комплекса, в широкую практику внедрена компьютерная томография, осуществляется оптимизация методик диагностической пункции лобной пазухи (С.В.Рязанцев и соавт ,1993).

Консервативное лечение обогатилось использованием неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, иммунотерапии, антибактериальных препаратов широкого спектра, болеутоляющих средств, физиотерапевтических процедур. Однако тенденции к уменьшению количества больных и случаев тяжёлого течения заболевания не наблюдается. (Г.З.Пискунов ,2002).

Возникшая ситуация обусловлена анатомическими особенностями лобной пазухи и лобно-носового канала. Уместно подчеркнуть, что лобная пазуха и лобный карман на сагиттальном разрезе представляют собой песочные часы, где наиболее узкой частью является лобное отверстие. Наличие большой воздушной полости с узким выводным протоком, который даже при небольшом отёке слизистой может закрыться, способствует возникновению патологического процесса в лобной пазухе. (Кубышкин С.И.,2002). Вместе с тем, отмеченные анатомические особенности лобной пазухи и лобно-носового канала в большей степени затрудняют диагностику фронтита и лимитируют возможности консервативной терапии. Диагностика и консервативное лечение фронтита взаимосвязаны, поэтому необходимо дальнейшее совершенствование способов диагностики фронтита и методик консервативного лечения данного заболевания.

За период с 2000 по 2007 гг. под наблюдением нахо­дится 140 больныхс изолированным фронтитом. Среди них 40 женщин и 100 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. У 95 больных фронтит был односторонним, у 45 человек отмечалось воспаление обеих лобных пазух. Больные с фронтитом, осложнённым орбитальными и внутричерепными осложнениями, из настоящего исследования исключены.

Наблюдавшиеся больные разделены на 2группы: с острым течением заболевания-42 чел. - 1 группа и хроническим воспалением лобной пазухи -98чел-2 группа. Кроме того, в первой группе выделены 2 подгруппы в зависимости от выраженности воспалительного процесса в лобной пазухе: подгруппа “а” – катаральное воспаление (15человек), подгруппа “б” - экссудативное воспаление (27 человек).Во второй группе больных тоже выделены 2 подгруппы – “с” - экссудативная форма воспаления- 70 человек, подгруппа “д” продуктивная форма воспаления-28 человек( таблица №1).

Из данных таблицы 1 следует, что у наблюдавшихся больных значительно чаще отмечался хронический фронтит с преобладанием экссудативной формы воспаления. Острый фронтит наблюдался реже, но и здесь преобладала экссудативная форма воспаления.

Клиническая картина фронтита у подавляющего большинства больных была характерной. Начало заболевания 80 человек связывали с простудой, 50 - с вирусной инфекцией, 10 - с бытовой травмой. Клиника острого фронтита и обострения хронического фронтита обычно характеризовалась заложенностью носа, слизисто-гнойными или гнойными выделениями из полости носа, болевыми ощущениями различной выраженности в проекции лобных пазух, головной болью без определённой локализации. Общее состояние у большинства пациентов оставалось удовлетворительным. Температура тела чаще была субфебрильной, а при гнойном фронтите повышалась до фебрильных цифр (38-39).В периферической крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Риноскопическая картина так же зависела от тяжести течения заболевания. Слизистая оболочка полости носа была гиперимирована, в области средней и нижней носовых раковин -набухшей. В типичных случаях в среднем носовом ходе определялась полоска гноя; при эмпиеме лобной пазухи гнойное отделяемое было обильным, стекая в общий носовой ход и на дно полости носа.

При экстренном поступлении больных с диагностической целью проводилась рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях, при плановой госпитализации- компьютерная томография. Эндоскопическое обследование структур остиомеатального комплекса проводилось с помощью жёстких эндоскопов фир­мы "Storz" с углом зрения 0° и 30°. Данные рентгенографии представляются наиболее важными при решении вопроса о показании к диагностической пункции лобной пазухи, которая является одним из приоритетных диагностических методов при фронтите (В.Ф.Антонив ,2002).

Диагностическая пункция лобной пазухи (часто именуемая трепанопункцией), может выполняться через её переднюю, нижнюю стенки и эндоназально. Для проведения трепанопункции через переднюю стенку Б.В.Шеврыгин, В.И.Сигарёв (1975г) рекомендуют механические дрели, электротрепаны, зубоврачебные боры, троака­ры. Понятно, что использование таких инструментов диктуется необходимостью преодоления толщины передней стенки лобной пазухи, которая у отдельных пациентов варьирует от 1-5 мм до 8-10мм.

Использование трепанопункции через переднюю стенку лобной пазухи выявило ряд существенных недостатков этого хирургического вмешательства: многоэтапность, попадание костной стружки в просвет пазухи с последующим инфицированием её, необходимость введения переходника и дренирующего устройства, отсутствие надёжной фиксации костного трепанационного канала и канюли, что может вызвать попадание лечебных и диагностических растворов в мягкие ткани лобной области с развитием воспаления (А.Г.Волков, 2002).

Трепанопункция лобной пазухи через переднюю стенку как диагностическое хирургическое вмешательство проводилось механическим трепаном у 23 больных, при острым фронтите (6 человек) и при обострении хронического фронтита (17 человек). Осложнения отмечены в 3 наблюдениях: остеомиелит лобной кости (1), кровотечение из трепанационного

канала (2).

Альтернативным по отношению к классической трепанопункции является предложение Ю.А. Устьянова(1972 ) проводить пункцию лобной пазухи тонкой иглой через её нижнюю (орбитальную) стенку. Автор обосновал своё предложение двумя весьма существенными обстоятельствами: нижняя стенка лобной пазухи значительно тоньше передней, а применение тонкой иглы минимизирует травматизацию тканей и, следовательно, исключает вероятность развития осложнений.

Пункция лобной пазухи тонкой иглой для внутримышечных инъекций проведена 117 больным. У 42 из них имел место острый фронтит, у 75 человек – обострение хронического фронтита. Металлические тонкие иглы для внутримышечных инъекций затачивались под углом 60 градусов (при этом исключается деформация конца иглы). К игле сконструирован металлический фиксатор с мандреном, которые обеспечивали фиксацию тонкой иглы и исключали обтурацию просвета иглы костной стружкой (рац. предложение № 22 от 22.08.06).

Из данных таблицы №2 следует, что лечебный эффект у пациентов 2 группы наступает гораздо раньше, чем у больных 1 группы.

За диагностической пункцией лобной пазухи следует промывание её полости антисептическими растворами - эффективный метод консервативной терапии воспалительных заболеваний лобных пазух. При блоке соустья лобной пазухи в трёх наблюдениях использовали вторую иглу. Контрольные бакпосевы в процессе лечения проведены у 70 больных( по 35 человек в каждой группе). У пациентов 2 группы микрофлора не высевалась уже на 3-4 сутки. Во второй группе отрицательные посевы зафиксированы позднее лишь на 6-7 сутки.

В первой группе заметное улучшение самочувствия наступало к 6-7 дню. На 10-е сутки жалобы отсутствовали у 50 человек. Средний срок пребывания больного на койке составил 10 дней.

Во второй группе значительное улучшение самочувствия наступало на 2-3 день. На 5-6-е сутки жалобы отсутствовали у 60 больных . Средний срок пребывания больных на койке составил 6 дней.

Таким образом, совершенствование диагностики фронтита путём широкого внедрения в практику пункции лобной пазухи усовершенствованной тонкой иглой через орбитальную стенку, а так же оптимизация консервативного лечения введением в лобную пазуху монооксида азота, позволяет улучшить диагностику и результаты терапии этого тяжёлого заболевания.